बीमा छ, तर उपचार छैन सङ्कटमा नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम –१

जसले पैसा तिर्न सक्छ, उसलाई मात्र सुरक्षा दिने प्रणाली बीमा होइन, व्यापार हो । अनि जुन राज्यले संवैधानिक रूपमा स्वास्थ्यको अधिकारलाई सुनिश्चित गरेर पनि बिरामी र गरिबले मात्रै प्रयोग गर्ने गरी कार्यक्रम बनाउँछ, त्यसले सुरक्षा सञ्जाल होइन, बरु धराप निर्माण गरिरहेको हुन्छ ।
सुकुमायासँग स्वास्थ्य बीमा परिचयपत्र छ । उनी आफ्नो परिवारका लागि वार्षिक ३,५०० रूपैयाँ बीमा शुल्क रकम प्रिमियमका रूपमा तिर्दै आएकी छन् । उनलाई भनिएको थियो – बीमाले उनको वार्षिक एक लाख रूपैयाँसम्मको स्वास्थ्योपचारको सुरक्षा गर्नेछ । वि.सं. २०७२ को भूकम्पपछि ऋण काढेर घर ठड्याएकी यी महिलाले कोभिड–१९ महामारीले परिवारको आम्दानी गुमेपछि पुरानो ऋण तिर्न पुनः अर्को ऋणको जोहो गरेको अवस्थामा उनलाई उपर्युक्त बीमा परिचयपत्रले एउटा वाचा गरेको थियो— अब आफ्नो स्वास्थ्यावस्थाले थप कङ्गाल बनाउने छैन । तर, सिन्धुपाल्चोकस्थित आफ्नो गाउँ नजिकै स्कुटरको ठक्करले उनको पेटमा चोट लाग्दा उक्त बीमाले काम गरेन । उनी यस्तो निजी अस्पतालमा पुग्नुप¥यो जसको सरकारी बीमा कार्यक्रमसँग कुनै साइनो सम्बन्ध थिएन । उनको आपतकालीन शल्यक्रिया र उपचारको कुल खर्च रकमबापतको बिल पाँच लाख रूपैयाँ उठ्यो जुन रकम बीमाद्वारा तोकिएको वार्षिक अधिकतम सीमाभन्दा पाँच गुणा बढी थियो । उक्त रकमको एक एक रूपैयाँ उनको आफ्नै खल्तीबाट खर्च गर्नुपर्ने भयो । आफूसँग भएको सम्पूर्ण बचत तथा बाँकी रकम सरसापट खोजेर उनले उक्त बिल चुक्ता गरिन् ।
सुकुमाया अझै पनि स्वास्थ्य बीमामा विश्वास गर्छिन् । उनले लगातार तीन वर्षदेखि बीमा शुल्क तिरिरहेकी छन् । उनको गुनासो यत्ति हो कि बीमाले आफूसँग गरेको वाचा कहिल्यै पनि पूर्ण रूपमा पूरा गरेन । उपचारका लागि बीमा परिचयपत्र स्वीकार गर्ने अस्पतालमा परिवारका सदस्यको उपचार गराउने क्रममा उनले सधैँ एउटै प्रवृत्तिको सामना गरेकी छन् । उनी भन्छिन्, “बीमाअन्तर्गत प्रत्येक पटक सस्ता औषधिहरू मात्र पाइन्छन्, चिकित्सकले लेखिदिने ‘राम्रा’ औषधिहरू भने कहिल्यै पाइँदैनन् ।” तत्पश्चात्, सन् २०२६ को सुरुआततिर उक्त आंशिक कभरेज पनि गायब भयो । देशकै सबैभन्दा पुरानो र ठुलो सरकारी अस्पताल, त्रिभुवन विश्वविद्यालय शिक्षण (टिचिङ) अस्पतालले २०८२ माघ १ गते (मध्य जनवरी २०२६) देखि लागू हुने गरी बीमामा आधारित सम्पूर्ण सेवा स्थगित ग¥यो । लगत्तै नेपालको प्रमुख मुटु अस्पताल सहिद गङ्गालाल राष्ट्रिय हृदय केन्द्रले पनि त्यही ग¥यो । केही साताभित्रै देशभरका पचासभन्दा बढी अस्पतालले बीमा परिचयपत्रका आधारमा उपचार प्रदान गर्न इन्कार गर्न थाले । सरकारले ती अस्पतालहरूलाई बीमा दाबी बापतको अर्बौँ रूपैयाँ भुक्तानी गर्न बाँकी रहेछ ।
अस्पतालहरूले कुनै बदनियत राखेर उपचार गर्न अस्वीकार गरेका थिएनन् । बरु राज्यले पर्याप्त बजेट विनियोजन गर्न नसकेको कार्यक्रमको आर्थिक भार ती अस्पतालहरू आफैँले भरथेग गरेकोमा आखिर यही आर्थिक भारले किल्चिएर उनीहरू थला परेका थिए । त्रिवि शिक्षण अस्पतालका कार्यकारी निर्देशक डा. सुवास आचार्यले यस्तो अवस्था आउँदैछ भनेर स्वास्थ्य मन्त्रालयलाई पहिल्यै चेतावनी दिएका थिए । “हामी यसलाई धान्न सक्दैनौँ,” उनी यस पङ्क्तिकारसँग भन्छन्, “पछिल्लो ६ महिनामा मैले उनीहरूलाई करिब १० वटा पत्र लेखिसकेको छु । हामी यसलाई धान्नै सक्दैनौँ ।” तर, उनको कुराको सुनुवाइ कसैले पनि गरेन । सुकुमायाले भनिन्, “उनीहरूले नेपालभरिका एवं काठमाडौँका जुनसुकै अस्पतालमा पनि स्वास्थ्य बीमा परिचयपत्रले काम गर्ने बताएका थिए । तर, त्यस्तो केही पनि भएन । अहिले त यो बन्द भइसक्यो ।”
नेपालको राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संविधानद्वारा सुनिश्चित स्वास्थ्यको हकलाई व्यवहारमा उतार्ने देशको इतिहासमै सबैभन्दा महत्वाकाङ्क्षी प्रयास थियो । २०७२ मा सुरु भई २०७४ सालको ‘स्वास्थ्य बीमा ऐन’ मार्फत कानुनी रूप दिइएको यस कार्यक्रमले परिवारले धान्न सक्ने बीमा शुल्कमा सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँच (युनिभर्सल हेल्थ कभरेज) उपलब्धताको वाचा गरेको थियो । त्यसको आठ वर्षपछि भने यो कार्यक्रम गम्भीर सङ्कटमा परेको छ । अस्पतालहरू अर्बौँको भुक्तानी अभावको भारले थिचिएका छन्, बिरामीहरू आफ्नो बीमा उपलब्धता (कभरेज) भन्दा पाँच गुणा बढी रकम आफ्नो खल्तीबाट तिर्न बाध्य छन् भने यस प्रणालीका परिकल्पनाकारहरू आफूले पहिल्यै जनाउ दिए जसरी नै बीमा कार्यक्रम असफल भइरहेको परिदृश्य टुलुटुलु हेर्न विवश छन् । सर्वव्यापी स्वास्थ्य पहुँचको यात्रा २०७२ मा जारी नेपालको संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा स्थापित गरेको छ । धारा ३५ ले प्रत्येक नागरिकलाई राज्यबाट आधारभूत स्वास्थ्य सेवा निःशुल्क प्राप्त गर्ने, स्वास्थ्य सेवामा समान पहुँच हुने र कसैलाई पनि आपत्कालीन स्वास्थ्य सेवाबाट वञ्चित नगरिने कुराको सुनिश्चितता गरेको छ । उक्त वाचा पूरा गर्ने एउटा महत्वपूर्ण माध्यमका रूपमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम रहेको थियो ।
वार्षिक बीमा शुल्क भुक्तानी गरेपश्चात् प्रत्येक परिवारले समान स्वास्थ्य कभरेज प्राप्त गर्ने व्यवस्था रहेको यस कार्यक्रमले देशभरका स्वास्थ्य संस्थामा बहिरङ्ग (आउट पेसेन्ट) र अन्तरङ्ग (इन पेसेन्ट) सेवा, शल्यक्रिया, औषधि र एम्बुलेन्स सेवालाई समेटेको थियो । ऐनअन्तर्गत सबै नेपालीका लागि बीमामा आबद्ध हुनु अनिवार्य थियो । अति गरिब, ज्येष्ठ नागरिक, एचआईभी सङ्क्रमित तथा पूर्ण अशक्त अपाङ्गता भएका व्यक्तिको सम्पूर्ण बीमा शुल्क सरकारले बेहोर्ने व्यवस्था थियो । यसको मुख्य सिद्धान्त नै स्वस्थले बिरामीलाई सहयोग गर्ने, धनीले गरिबलाई सहयोग गर्ने गरी अन्तर–अनुदान (क्रस–सब्सिडी) उपलब्ध गराउने तथा बीमा प्रिमियम भुक्तानी गर्न नसक्नेहरूको खर्च राज्यले बेहोर्ने भन्ने रहेको थियो । यो समताको सिद्धान्तमा आधारित प्रणाली थियो । बीमा सुधार सल्लाहकार समितिको सन् २०२४ को प्रतिवेदनअनुसार अक्टोबर २०२४ सम्ममा सबै ७७ जिल्लाका ४८५ सेवा प्रदायकको सञ्जालमार्फत ८३ लाख व्यक्तिहरू यसमा आबद्ध भइसकेका थिए । कागजी रूपमा हेर्ने हो भने विश्व स्वास्थ्य सङ्गठनले ‘जनस्वास्थ्यको क्षेत्रमा उपलब्ध सबैभन्दा शक्तिशाली अवधारणा’ भनी आत्मसात् गरेको सर्वव्यापी स्वास्थ्य सुरक्षा लगभग हाम्रो पहुँचमा पुग्न लागेकोजस्तो देखियो ।
तर, यो बीमा कार्यक्रम अचानक आकाशबाट खसेर प्रकट भएको थिएन । यो त दशकौँसम्मको वकालत तथा पैरवी एवं प्रगतिको जगमा उभिएको थियो । यो यस्तो समयमा आयो, जतिबेला नेपालको जनस्वास्थ्य प्रणालीले आफ्नो इतिहासमै सबैभन्दा द्रूत गतिमा फड्को मारिरहेको थियो । २०६२÷०६३ सालको दोस्रो जनआन्दोलन तथा राजतन्त्रको अन्त्यपश्चात् नेपालमा स्वास्थ्य क्षेत्रको रूपान्तरणकारी आधारशिला निर्माण भएको थियो । अन्तरिम संविधान–२०६३ को मस्यौदा तयार भइरहेको एवं पहिलोपटक स्वास्थ्यमन्त्री, उपप्रधानमन्त्रीको हैसियतमा कार्यरत रहेको राजनीतिक परिदृश्यले स्वास्थ्य क्षेत्रका नीति निर्माता तथा अभियन्ताको एउटा पुस्ताका लागि स्वास्थ्यलाई मौलिक हकका रूपमा अगाडि बढाउने अनुकूलता सिर्जना गरेको थियो । त्यस बखतका प्रयासको केन्द्रमा रहेका डा. महेश मास्के उक्त क्षण सम्झिँदै भन्छन्, “स्वास्थ्यलाई आधारभूत मानवअधिकारका रूपमा स्वीकार्ने एउटा ठुलो समूह पहिले नै तयार भइसकेको थियो । यो नारा ९० को दशकदेखि नै सुरु भइसकेको थियो ।” यसै पृष्ठभूमिमा निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाका लागि १० बुँदे कार्यक्रम घोषणा गरिएको थियो । स्वास्थ्य क्षेत्रको बजेट कूल राष्ट्रिय बजेटको ५ प्रतिशतभन्दा कमबाट बढेर ७.२ प्रतिशत पुगेको थियो ।
‘लागत साझेदारी’ को पुरानो मोडलका कारण लगभग रित्तिइसकेका स्वास्थ्य चौकीमा बिरामीहरू पुनः फर्कन थालेका थिए । परिणामतः यसको नतिजा पनि सकारात्मक देखियो । विश्व बैङ्क समूहको तथ्याङ्कअनुसार त्यसपछिका वर्षहरूमा महिला सामुदायिक स्वास्थ्य स्वयंसेविका, सुरक्षित मातृत्व कार्यक्रम एवं प्राथमिक स्वास्थ्य पूर्वाधारमा दशकौँदेखि गरिएको लगानीका जगमा नेपालको औसत आयु सन् १९९० को दशकको सुरुमा ५५ वर्ष रहेकोमा २०१६ सम्म आइपुग्दा ६८ वर्ष पुग्यो । मातृ मृत्युदरमा ¥हास आयो । ‘इन्टरनेसनल हेल्थ पार्टनरसिप’ मा नेपाललाई सातमध्ये एक नमुना देशका रूपमा सहभागी हुन आमन्त्रण गरियो ।
तर, यही अवधिमा नेपालको स्वास्थ्य पूर्वाधारमा ठुलो अंशमा वित्त पोषण गर्ने अन्तर्राष्ट्रिय दातृ निकायबिच पनि बहस चलिरहेको थियो । विश्व बैङ्क र जर्मन विकास नियोग (जीआईजेड) ले आगामी स्वास्थ्य वित्त व्यवस्थापनका लागि ‘बीमा’ मोडलमा अगाडि बढ्न दबाब दिइरहेका थिए । अर्कोतर्फ बेलायती दातृ निकाय (तत्कालीन डीएफआईडी) ले भने आफ्नो देशको सर्वव्यापी स्वास्थ्य सेवा प्रणालीको अनुभवका आधारमा बीमाप्रति सचेत गराएको थियो । बीमा प्रणालीमा ठुलो प्रशासनिक चुनौती, भ्रष्टाचारको उच्च जोखिम र कर्मचारीतन्त्रको ढिलासुस्ती हुने उसको तर्क थियो । “बीमा मोडल अपनाउँदा बिचौलियाहरूको भूमिका यति बलियो हुन्छ कि वास्तविक व्यक्तिहरूमा लक्षित सेवा नपुग्ने अवस्था आउन सक्ने भन्ने उसको मुख्य तर्क थियो,” डा. मास्के स्मरण गर्छन् ।
त्यस समयका लागि निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको तर्कले नै बहस जित्यो । यसले गाउँका स्वास्थ्य चौकीमा खोप, आधारभूत मातृत्व सेवा र अत्यावश्यक औषधिहरू उपलब्ध गराउन प्रभावकारी भूमिका खेल्यो । तर, यो मोडलले नेपालीहरूलाई निरन्तर मारिरहेको एवं झन् गरिब बनाइरहेको स्वास्थ्य क्षेत्रको गहिरो असमानतालाई सम्बोधन गर्न सक्दैनथ्यो र सकेन पनि । जस्तोः शल्यक्रिया, क्यान्सरको उपचार, लामो समयको अस्पताल बसाइँ वा मधुमेह र उच्च रक्तचापजस्ता दीर्घरोगको उपचारका क्रममा हुने अत्यधिक ठुलो मात्राको स्वास्थ्य खर्चलाई यसले समेट्न सक्दैनथ्यो । जब ग्रामीण परिवारहरूलाई स्वास्थ्य चौकीले उपलब्ध गराउन नसक्ने स्वास्थ्योपचार आवश्यक पथ्र्यो, उनीहरू जिल्ला सदरमुकाम वा ठुला शहरमा उदारवादी अर्थनीतिका कारण तीव्र रूपमा विस्तार भइरहेका निजी अस्पताल धाउन बाध्य हुन्थे । सन् २०२० सम्म आइपुग्दा नेपालको कूल स्वास्थ्य सेवाको करिब ४० प्रतिशत हिस्सा निजी क्षेत्रले ओगटेको थियो । राष्ट्रिय स्वास्थ्य लेखा २०१९÷२० का अनुसार कूल स्वास्थ्य खर्चको ५४ प्रतिशतभन्दा बढी हिस्सा नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट बेहोर्नु परिरहेको थियो । राज्यले निःशुल्क उपलब्ध गराउने आधारभूत सेवा र व्यक्तिहरूलाई आवश्यक पर्ने दोस्रो तथा तेस्रो तहको स्वास्थ्योपचार सेवाबिचको खाडल बढ्दै गयो । यही खाडल पुर्ने एउटा औजारका रूपमा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमलाई पहिचान गरिएको थियो ।
मुख्य प्रश्न के थियो भने यसको कार्यान्वयन गर्ने कसरी ? डा. मास्के र अन्य विज्ञहरूले दुईतर्फी मोडल प्रस्ताव गरेका थिएः स्थानीय सरकारमार्फत सबैका लागि निःशुल्क आधारभूत स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने र त्योभन्दा माथिल्लो द्वितीय र तृतीय स्तरको उपचारका लागि स्वास्थ्य बीमा प्रणालीको प्रयोग गर्ने । यो कानुनको राजनीतिक अगुवा थिए गगन थापा । २०७३ भदौमा स्वास्थ्य मन्त्रीमा नियुक्त भएपश्चात् २०७४ जेठमा मन्त्रालय छाड्नुअघिसम्म उनले बीमा विधेयकलाई अगाडि बढाए । उनीपछि आएका मन्त्री गिरिराजमणि पोखरेलको कार्यकालमा २०७४ को असोजमा संसद्ले यसलाई पारित ग¥यो । यो संरचनालाई २०७६ को राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीतिमा पनि समावेश गरियो । ऐनमा धेरै सराहनीय प्रावधान थिए— वार्षिक आम्दानीका आधारमा बीमा शुल्क रकम (प्रिमियम) निर्धारण गर्ने, सबै नागरिकका लागि अनिवार्य आबद्धता, विपन्नलक्षित सहुलियत र अनुदान तथा बीमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्न एउटा स्वायत्त स्वास्थ्य बीमा बोर्ड । कागजमा यो नीति उत्कृष्ट थियो । समस्या कानुनमा थिएन, बरु सरकारले यसलाई कार्यान्वयन नै नगर्नुमा थियो ।
कार्यान्वयनमा असफलता
स्वास्थ्य बीमा ऐनको दफा ७ (१) मा उल्लेख गरिएको छ, “स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आबद्ध हुँदा लाग्ने योगदान रकम, सह–भुक्तानी तथा भुक्तानीसम्बन्धी व्यवस्था तोकिएबमोजिम हुनेछ । तर योगदान रकम वार्षिक आय समेतको आधारमा तोकिनेछ ।” यो केवल सुझाव मात्र थिएन, कानुनी बाध्यता थियो । डा. मास्के मस्यौदा तयार गर्दा यो बुँदाका लागि आफूले अडान लिएको स्मरण गर्छन् । उनी भन्छन्, “सडकमा ज्यालादारी, निमेक गर्ने मजदुरले पनि ३,५०० तिर्ने र मैले पनि ३,५०० नै तिर्ने कुरा न्यायोचित छैन । म सजिलै १० वा १५ हजार तिर्न सक्छु ।” अन्तर्वार्ताका क्रममा अधिकांश स्वास्थ्य विज्ञहरूले यस्तै धारणा व्यक्त गरे । संसदीय समीक्षापछि पनि यो प्रावधान ऐनमा कायमै रह्यो र कानुन बन्यो । मास्के र उनको टोलीले परिवारको आर्थिक अवस्थाअनुसार स्वतः बीमाको तह निर्धारण गरी परिवारलाई आबद्ध गर्ने गरी रातो, नीलो र पहेँलो रङका गरिब परिवार परिचयपत्रको परिकल्पना गरेका थिए । तर, जब स्वास्थ्य बीमा बोर्डले नियमावली बनाउन थाल्यो, उसले एउटा यस्तो समस्याको सामना ग¥यो, जसको समाधान सम्भवतः कसैसँग थिएन । त्यो हो, नेपालका अधिकांश श्रमशक्ति अनौपचारिक अर्थतन्त्रमा स्वरोजगार हुनु । “उनीहरूको आम्दानी के कति हो ? उनीहरू कसरी बाँचिरहेका छन् ?”
मास्के प्रश्न गर्छन् । बहुसङ्ख्यक जनसङ्ख्याको न त राष्ट्रिय आम्दानीको अभिलेख छ, न भरपर्दो करको विवरण नै । गरिब घरधुरी पहिचान गर्ने समानान्तर अभियान पनि २६ जिल्लामा पुगेपछि अलपत्र प¥यो । विश्व स्वास्थ्य सङ्गठन (डब्लुएचओ) मा तीन दशक बिताएका र सरकारको २०८० को स्वास्थ्य बीमा सुधार सुझाव समितिका संयोजकसमेत रहेका डा. शम्भुप्रसाद आचार्य भन्छन्, “को गरिब हो र को होइन भनेर छुट्याउनु नै कठिन कार्य भयो ।”
कार्यक्रम सुरु गर्नुपर्ने दबाबका बिच जनसङ्ख्याको आय अवस्थाबारे बुझ्ने तथ्याङ्कीय संरचनाको अभावमा बोर्डले आम्दानीका आधारमा वर्गीकरण गर्नुको सट्टा सबैका लागि एउटै दर कायम गरिदियो— सुरुमा प्रतिपरिवार २,५०० रूपैयाँ र पछि बढाएर ३,५०० रूपैयाँ । यसमा न आम्दानी प्रमाणीकरणको व्यवस्था थियो, न कुनै मापकीय मापदण्ड नै र यो रकम न त कुनै सार्वजनिक वैज्ञानिक बीमाङ्कीय तथ्याङ्क विश्लेषणमा नै आधारित थियो । कानुनमा भएको उपरोक्त व्यवस्था व्यवहारतः कहिल्यै लागू गरिएन । मास्के यसलाई कार्यान्वयनको असफलता मान्छन् भने डा. आचार्यले “कसैले पनि यसलाई गम्भीरतापूर्वक नलिएको” बताउँछन् । आचार्यको समितिले पछि ७,००० देखि १५,००० सम्मको योगदान रकम प्रस्ताव गरेको थियो । यसले पूर्ण तथ्याङ्क नहुँदा पनि कानुनी आवश्यकतालाई केही हदसम्म सम्बोधन गर्न सक्थ्यो । तर, यस्तो पूर्वाधार निर्माण गर्नका निम्ति एक जना यस्तो स्वास्थ्य मन्त्रीको आवश्यकता थियो जो काम पूरा नभएसम्म पदमा रहिरहन सकोस् । डा. आचार्य भन्छन्, “२५ वर्षमा २७ जना स्वास्थ्य मन्त्री फेरिए । यहाँ न संस्थागत स्मृति छ, न त निरन्तरको राजनीतिक प्रतिबद्धता नै ।” आज सुकुमायाले त्यही ३,५०० रूपैयाँ तिरिरहेकी छन् जुन सायदै कहिल्यै सरकारी अस्पतालमा पाइला टेक्नुपर्ने काठमाडौँका सम्पन्न परिवारले तिरिरहेका छन् । यो समता होइन, बरु स्वास्थ्यको अधिकारका लागि गरिबमाथि लगाइएको अतिरिक्त कर हो ।
(थापा जनस्वास्थ्य अनुसन्धाता हुन् । अमेरिकास्थित हार्वर्ड विश्वविद्यालयको ब्रिघम एण्ड विमन्स अस्पतालमा आवासीय चिकित्सा सुरु गर्न लागेका उनी काइजर पर्मानेन्टे स्कूल अफ मेडिसिनबाट डक्टर अफ मेडिसिन पूरा गर्दैछन् ।)
– हिमाल खबर डटकमबाट