बीमा छ, तर उपचार छैन सङ्कटमा नेपालको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम – २

विघटनको बाटोमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम
त्यसपछि सुरु भयो प्रणालीको क्रमिक विघटन— एकपछि अर्को असफलताले अघिल्लो असफलतालाई झन् गम्भीर बनाउँदै लग्यो । बीमा शुल्क सबैका लागि एउटै दरमा तोकिएको हुँदा कार्यक्रमले पर्याप्त राजस्व सङ्कलन गर्न सकेन । अनिवार्य आबद्धता लागू गर्न नसक्नु कार्यान्वयनको दोस्रो ठुलो असफलता थियो । आबद्धता अनिवार्य नभई व्यवहारतः स्वैच्छिक जस्तै बन्न पुगेकाले महँगो उपचार आवश्यक पर्न सक्ने अनुमान गरिएका दीर्घरोगी, वृद्धवृद्धा तथा पूर्वनिर्धारित बिरामी अवस्थाका व्यक्तिहरू मात्र कार्यक्रममा सहभागी हुन थाले । स्वास्थ्य अर्थशास्त्रमा यसलाई ‘प्रतिकूल छनोट’ (एडभर्स सेलेक्सन) भनिन्छ । बीमा स्वीकार नै नगर्ने, निजी अस्पताल प्रयोग गर्ने तथा आफ्नै खल्तीबाट खर्च बेहोर्न सक्ने भएको हुनाले सम्पन्न नेपाली नागरिकहरूसँग यसमा जोडिनुपर्नाको कारण झनै थोरै थियो । औपचारिक क्षेत्रको रूपमा रहेका निजामती कर्मचारी, सेना, प्रहरीलगायत प्रत्येकले आफ्नै समानान्तर योजना चलाइरहेकाले उनीहरू पनि यसबाट पूर्णतया बाहिरै रहे । निजामती कर्मचारीहरूले आफ्नो सञ्चय कोषबाट १० लाख रूपैयाँसम्मको रकम निकाल्न सक्छन् । सेना र प्रहरीका आफ्नै अस्पतालहरू छन् । शम्भुप्रसाद आचार्यको शब्दमा, नेपालको स्वास्थ्य क्षेत्रमा वित्तीय व्यवस्थापनको परिदृश्य एउटा ‘दुःस्वप्न’ बनेको थियो ।
स्वास्थ्य मन्त्रालयअन्तर्गत मात्रै कम्तीमा आठ वटा ठुला अनुदान कार्यक्रम सञ्चालनमा थिए, त्यसमाथि प्रदेश तथा स्थानीय सरकारले आफ्नै कार्यक्रम थपिरहेका थिए । “मैले प्रधानमन्त्रीलाई भनेको थिएँ : तपाईँ यो बीमाको प्रचार गर्दै हुनुहुन्छ, तर तपाईँ आफैँ यसमा बिमित हुनुहुन्न ।” आचार्यले थपे, “स्वास्थ्य मन्त्रालयका कुनै पनि कर्मचारी यसमा आबद्ध छैनन् । अनि तपाईं अन्य व्यक्तिले बीमा गरून् भन्ने कसरी अपेक्षा गर्नुहुन्छ ?” नेपालले सवारी साधनका लागि अनिवार्य बीमा लागू गरेको छ । तर व्यक्तिका लागि भने यसको अनिवार्यता रहेको छैन । सुधार समितिका अनुसार बीमामा आबद्ध भएकामध्ये ७० प्रतिशत लक्षित समूहका थिए, अर्थात् उनीहरू प्रणालीलाई आर्थिक रूपमा धान्न आवश्यक पर्ने स्वस्थ र कार्यशील उमेर समूहका योगदानकर्ताहरू थिएनन् । सदस्यता छोड्ने दर पनि अत्यन्त उच्च थियो । व्यक्तिहरू बिरामी पर्दा मात्र कार्यक्रममा आबद्ध हुन्थे र आफ्नो एक लाखको खर्च सीमा समाप्त भएपछि सदस्यता नवीकरण गर्दैनथे । दुर्गम क्षेत्रहरूमा त बिरामीहरूलाई आफ्नो बीमाको म्याद कहिले सकियो भन्ने समेत थाहा हुँदैनथ्यो । जुम्लाका डा. अरुण उप्रेतीले यस पङ्क्तिकारसमक्ष बताए, “नवीकरण कहिले गर्ने भनेर तपाईं आफैँले सम्झिनु पर्छ । सरकारले उनीहरूलाई नवीकरणको सूचना दिँदैन ।”
अनिवार्य आबद्धताको अभावमा कार्यक्रम दीर्घकालीन रूपमा टिक्न आवश्यक पर्ने स्थिर ‘जोखिम व्यवस्थापन कोष’ (रिस्क पूल) कहिल्यै निर्माण गरिएन । सामाजिक स्वास्थ्य बीमाको आधारभूत तर्क सरल छ— एक जना युवा एवं स्वस्थ व्यक्तिले आज बीमा प्रणालीमा पैसा तिर्छ, उसलाई अहिले नै आवश्यक परेको हुनाले होइन, बरु भविष्यको कुनै एक दिन आवश्यकता पर्नेछ भनेर । एक दिन ऊ वृद्ध हुनेछ । उसलाई उच्च रक्तचाप वा मधुमेह हुन सक्छ वा शल्यक्रिया आवश्यक पर्न सक्छ । जब त्यो दिन आउँछ, लाखौँ अन्य स्वस्थ योगदानकर्ताले तिरेको बीमा शुल्कले उसको उपचारको खर्च बेहोर्छ । यसले स्वास्थ्य र सम्पत्ति स्थायी हुँदैनन्, न त ती व्यक्तिको रोजाइका विषय नै हुन् भन्ने कुरालाई आत्मसात् गरेको हुन्छ । कुनै पनि व्यक्तिको अवस्था जुनसुकै समयमा परिवर्तन हुन सक्छ । एउटा समतामूलक प्रणालीले व्यक्तिलाई त्यस किसिमका परिवर्तनबिच सुरक्षा प्रदान गर्छ । यो केवल एउटा बीमाङ्कीय सिद्धान्त मात्र होइन, बरु नैतिक सिद्धान्त पनि हो । जसले पैसा तिर्न सक्छ उसलाई मात्र सुरक्षा दिने प्रणाली बीमा होइन, व्यापार हो । अनि जुन राज्यले संवैधानिक रूपमा स्वास्थ्यको अधिकारलाई सुनिश्चित गरेर पनि बिरामी र गरिबले मात्रै प्रयोग गर्ने गरी कार्यक्रम बनाउँछ, त्यसले सुरक्षा सञ्जाल होइन, बरु धराप निर्माण गरिरहेको हुन्छ ।
यसलाई झन् जटिल बनाउने र कार्यान्वयनमा विफलता ल्याउने तेस्रो समस्या थपियो– यस्तो किसिमको शासकीय संरचना जसले यी कुनै पनि समस्या तत्काल समाधान गर्नै नसकिने कुरा सुनिश्चित ग¥यो । स्वास्थ्य बीमा बोर्ड नाममा स्वायत्त थियो तर व्यवहारमा भने मन्त्रालयको बन्दी थियो । बोर्डका कार्यकारी निर्देशक स्वास्थ्य मन्त्रीको सिफारिसमा नियुक्त हुन्थे, यसको बजेट मन्त्रालयमार्फत नै परिचालित गरिन्थ्यो र यहाँसम्म कि कर्मचारी पनि मन्त्रालयबाटै खटाउने गरिन्थ्यो । “बोर्डमाथि मन्त्रालयको ठुलो नियन्त्रण छ,” शम्भु आचार्य भन्छन्, “तर मन्त्रालयसँग पनि यससम्बन्धी सम्पूर्ण निर्णय गर्ने अधिकार छैन, त्यसैले यसलाई मन्त्रालयले समग्र रूपमा हेर्न सकिरहेको छैन ।” प्रधानमन्त्री कार्यालयसँग बोर्डको कुनै प्रत्यक्ष सम्पर्कको व्यवस्था थिएन । वित्तीय सहायताका लागि अर्थ मन्त्रालय वा सदस्य आबद्धताका लागि श्रम मन्त्रालयसँग यसको कुनै समन्वय थिएन— जबकि यस कार्यक्रमलाई उपरोक्त मन्त्रालयहरूको सहयोग अपरिहार्य थियो । त्यसमाथि स्वास्थ्य सेवा खरिद गर्ने निकाय एवं यसको नियमन गर्ने निकाय समेत एउटै थियो जसलाई शम्भु आचार्य सिधै ‘स्वार्थको टकराव’ भनी व्याख्या गर्छन् । यसमा गुणस्तर सुनिश्चित गर्ने संयन्त्र, लागत नियन्त्रण गर्ने साधन, उपचार कार्यविधि तथा मूल्य निर्धारणका मापदण्डको अभाव थियो ।
“त्यस्ता विषयहरूको पूर्णतया अभाव थियो,” आचार्य भन्छन्, “त्यहाँ सानोतिनो लेखापरीक्षण वा त्यस्तै किसिमको कुनै कुरा थिएन । केही पनि थिएन ।” स्थापनाको झन्डै एक दशक भइसक्दासमेत बोर्डको कुनै स्थायी साङ्गठनिक संरचना थिएन । त्रिवि शिक्षण अस्पतालका सुवास आचार्यले पङ्क्तिकारसँग भने, “यो सबै अर्थशास्त्रको विषय बनेको छ । सेवाप्रवाहसँग यसको कुनै लिनुदिनु, साइनो सम्बन्ध छैन ।” उनको तर्कअनुसार बोर्ड कि अर्थ मन्त्रालय कि त प्रधानमन्त्री कार्यालय मातहत हुनुपथ्र्यो । शम्भु आचार्यले भने अलि फरक मोडलको परिकल्पना गरेका थिए– एउटै मन्त्रालयप्रति मात्र जवाफदेही नभई स्वास्थ्य, अर्थ र श्रम मन्त्रालयबिचको समन्वयमा काम गर्न सक्षम स्वतन्त्र निकाय उनको परिकल्पना थियो । यस्तो अभ्यास थाइल्यान्डमा थियो । तर यसको सट्टा नेपालको स्वास्थ्य बीमा बोर्ड एउटा यस्तो मन्त्रालयभित्र बन्दी बनेर बस्यो जसलाई कार्यक्रमको बजेटसमेत प्रभावकारी रूपमा व्यवस्थापन गर्ने अख्तियारसम्म थिएन । बोर्डले अस्पतालहरूलाई उपचारको वास्तविक लागतअनुसारको रकम भुक्तानी गर्न नसक्दा यसले निश्चित दरका प्याकेज निर्धारण ग¥यो— निमोनियाका लागि १५,००० रूपैयाँ, पिसाब नलीको सङ्क्रमणका लागि ९,००० देखि १०,००० रूपैयाँ । अस्पतालले सरकारी बजेटबाट तलब प्राप्त गरोस् वा आफूले उपचार गरेका बिरामीहरूबाट एक एक रूपैयाँ कमाएर चलेको नै किन नहोस्, दुवै अवस्थामा यसले एउटै दर प्रस्ताव ग¥यो ।
सुवास आचार्यले बोर्डलाई वर्षौँदेखि चेतावनी दिँदै आएका थिए, “तपाईंहरू जुन प्रणाली लागू गर्न खोज्दै हुनुहुन्छ, त्यो उत्तर अमेरिका र युरोपमा सन् २००० को दशकको सुरुआतमा असफल भइसकेको थियो । तपाईंहरू यहाँ त्यस्तो कुरा लागू गर्न खोज्दै हुनुहुन्छ, जुन अन्य देशमा बीस वर्षअघि नै असफल भइसकेको थियो ।” उनी वास्तविक उपचार लागतका आधारमा दाबी रकम भुक्तानी गर्ने घटना–आधारित सोधभर्नाको वकालत गर्छन् । सरकारी अस्पतालहरूले ७० देखि ८० प्रतिशत दाबी गर्ने भएकाले यसले प्रक्रियागत झन्झटलाई उल्लेख्य रूपमा कम गर्ने उनको तर्क थियो । बोर्डले उनको तर्कको बेवास्ता ग¥यो । त्रिवि शिक्षण अस्पतालले बीमा स्वीकार गर्न सुरु गर्दा बोर्डले १६० प्रकारका उपचार प्रक्रिया मात्र परिभाषित ग¥यो । जबकि शिक्षण अस्पतालले ३,००० वटा प्रक्रिया सम्पादन गर्छ । बोर्डले “अन्य” शीर्षकको एउटा सामान्य श्रेणी बनायो । अस्पतालहरूले सोही ‘अन्य’ अन्तर्गत दाबी भुक्तानी पेस गरेपश्चात् बोर्डले उक्त सिङ्गो ‘अन्य’ शीर्षकको श्रेणी नै अस्वीकार ग¥यो र अस्पतालले सेवा प्रदान गरिसकेपछि त्यसलाई खारेज गरिदियो ।
बिरामीहरूले जे भोगे, त्यो उल्लिखित सबै कुराको परिणाम थियो । एउटा यस्तो प्रणाली जसले कभरेजको वाचा त ग¥यो तर गुणस्तरीय सेवा उपलब्ध गराउन सकेन । विभिन्न जिल्लामा बीमा कार्यक्रम अध्ययन गरेका धुलिखेल अस्पतालका प्रशासकीय निर्देशक डा. विराजमान कर्माचार्यले बीमाको सदस्यता छोड्ने वा कहिल्यै आबद्ध नहुनेहरूबिच एउटै समान प्रवृत्ति रहेको फेला पारेका छन्, “कार्यक्रममा आबद्ध नहुने तथा नवीकरण नगर्ने व्यक्तिहरू सेवाको गुणस्तरलाई कारण मान्छन् । औषधिको उपलब्धता नहुने, समयमै उपचार नपाइने अवस्था विद्यमान छ । यदि हामी जसरी पनि निजी क्लिनिकमै जानुपर्छ भने यसका लागि समय र पैसाको खर्च किन गर्ने ?” सुकुमायाले फार्मेसी काउन्टरमा गुणस्तरको समस्या रहेको देखिन्छ । सस्ता औषधिहरू बीमाको दायराभित्र पर्थे तर प्रभावकारी औषधिहरू भने पर्दैनथे । “उनीहरू थोरै मात्र औषधि दिन्छन्,” उनले पङ्क्तिकारसँग भनिन्, “अलि राम्रो औषधिका लागि उनीहरू यो बीमाअन्तर्गत पर्दैन भन्छन् । उनीहरू यसरी नै धेरै पैसा लिन्छन् ।” यो केवल एक जनाको मात्र गुनासो थिएन । कर्माचार्य दुई वटा छुट्टाछुट्टै फार्मेसी काउन्टर राख्ने यो अभ्यास नेपालभरिका अधिकांश अस्पतालमा आफूले देखेको नियमित अभ्यास रहेको बताउँछन् ।
ती दुई फार्मेसी काउन्टर– एउटा बीमा गरेका बिरामीहरूका लागि र अर्को खल्तीबाट पैसा तिर्नेहरूका लागि रहेका हुन्छन् । बीमा गरेकाहरूले उपलब्ध सबैभन्दा सस्तो औषधि पाउँछन् । पैसा तिर्ने बिरामीहरूले मात्र गुणस्तरीय औषधि प्राप्त गर्छन् । “लगभग हरेक अस्पतालले यसो गर्छन्,” उनले भने । प्रणालीमा कतै पनि गुणस्तर मापनका सूचकहरू थिएनन् । बिरामीहरू निको भइरहेका छन् कि छैनन् भनेर मापन गर्ने कुनै तरिका थिएन, न त परिणाम वा अनुभवको नै कुनै समग्र सूचकाङ्क रहेको थियो, असल उपचार र खराब उपचारबिच फरक छुट्याउने आधार नै थिएन । अर्को समस्या अत्यधिक उपभोगको प्रश्न पनि थियो । यस कार्यक्रमलाई एउटा लेनदेनको रूपमा पनि प्रचार गरिएको थियो— ३,५०० तिर्नुहोस्, एक लाखको सुविधा लिनुहोस् । प्रयोग नभएको रकम वर्षको अन्त्यमा स्वतः सकिन्छ । परिणामस्वरूप नवीकरण हुनुअघि सकेसम्म अधिकतम सेवा प्रयोग गर्ने प्रलोभन सिर्जना भयो । “बिरामीका परिवारले के सोच्छन् भने मैले ३,५०० तिरेको छु, मसँग एक लाख रूपैयाँ बराबरको अधिकार छ,” सुवास आचार्य भन्छन् । प्रारम्भमा सेवा लिने बिन्दुमा कुनै किसिमको शुल्क थिएन । यसले स्वास्थ्य अर्थशास्त्रीहरूले भन्ने गरेको ‘नैतिक जोखिम’ (मोरल हाजार्ड) भन्ने अवस्थातर्फ डोहो¥याउन सक्छ भन्ने अवस्थाको विद्यमानता थियो पनि । तर अर्को पक्षको प्रमाण पनि उत्तिकै बलियो छ ।
न्यून र मध्यम आय भएका देशहरूमा सेवा लिने बिन्दुमा लाग्ने नीतिका सम्बन्धमा ङ्गूयेन र अन्य (२०१८) ले गरेको एउटा प्रणालीगत समीक्षाले के पत्ता लगायो भने सेवा लिने बिन्दुमा शुल्क लागू गर्दा बीमाको उपयोग निरन्तर रूपमा घटेको पाइयो भने त्यसको सबैभन्दा ठुलो मार अति गरिब जनसङ्ख्यामा परेको थियो । तर यहाँ योजना डिजाइनमा निहित गम्भीर असफलता के थियो भने स्वास्थ्य खर्चको ५४ प्रतिशत नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट बेहोरिरहेको र पुस्तौँदेखि मानिसहरूले पर्याप्त उपचार पाउन नसकी जेनतेन बाँचिरहेको यस्तो देशमा यो कार्यक्रमको वित्तीय आधार यति साँघुरो आर्थिक सीमा (मार्जिन) मा निर्माण गरिएको थियो कि अलिकति मात्र अर्थपूर्ण उपयोग गर्दा नै यो धराशायी हुनेवाला थियो । प्रणालीले जसलाई ‘अत्यधिक उपभोग’ ठान्यो, त्यो वास्तवमा एउटा बिरामी जनसङ्ख्याले बल्लतल्ल उपचारमा पहुँच पाएर उपयोग गर्न थालेको अवस्था थियो । वास्तविक समस्या अत्यधिक प्रयोगको थिएन । बरु समस्या त यो थियो कि कार्यक्रममा आबद्ध भएकाहरूलाई सेवा दिन यसमा कहिल्यै पर्याप्त मात्रामा आवश्यक कोषको व्यवस्थापन गरिएन । शम्भु आचार्यको सुधार समितिले यसको समग्र क्षतिको परिमाणात्मक हिसाब निकाल्यो ।
प्रतिपरिवार सङ्कलन गरिएको औसत प्रिमियम ३,८०० रूपैयाँ थियो भने भुक्तानी गरिएको औसत दाबी रकम ८,३५० रूपैयाँ थियो । प्रिमियम आम्दानीको कति हिस्सा दाबी भुक्तानीमा खर्च हुन्छ भन्ने सूचकका रूपमा रहेको बीमाको दिगोपन मापन गर्ने ‘मेडिकल लस रेसियो’ २२० प्रतिशत पुगेको थियो । जबकि राम्रोसँग सुचारु रूपमा चलिरहेको प्रणालीमा यो आँकडा ८० देखि ८५ प्रतिशतको बिचमा हुन्छ । प्रिमियमबाट सङ्कलित रकमले बोर्डको स्वास्थ्य सेवा खर्चको केवल २४ प्रतिशत मात्र धानिरहेको थियो । आवश्यक सुधार नगरिए सरकारलाई सन् २०२५ सम्ममा ३२ अर्ब र २०३० सम्ममा ६२.८ अर्ब रूपैयाँ अनुदान आवश्यक पर्ने अनुमान समितिले गरेको थियो । २०७६ को राष्ट्रिय स्वास्थ्य नीतिले सुर्ती, मदिरा र अस्वस्थकर खानेकुरामा अतिरिक्त कर (सिन ट्याक्स) लगाउने प्रस्ताव पनि गरेको थियो । डा. मास्केको अनुमानमा सुर्ती र मदिराबाट सङ्कलित राजस्व रकमलाई स्वास्थ्यका क्षेत्रमा हालको ५ प्रतिशतबाट बढाएर २५ प्रतिशत विनियोजन गर्दा ४२ अर्ब रूपैयाँ सङ्कलन हुन्थ्यो । तर यीमध्ये केही पनि कार्यान्वयन भएन । स्वास्थ्य बजेट सन् २०१६ मा ७.२ प्रतिशत रहेकोमा २०२६ सम्म घटेर ४.९ प्रतिशतमा झ¥यो । व्यक्तिको खल्तीबाट हुने खर्च बढेर ५४ प्रतिशत पुग्यो ।
परिवारलाई आर्थिक बर्बादीबाट संरक्षण प्रदान गर्न तर्जुमा गरिएको कार्यक्रम असफल भएको थियो । “यस्ता ढिलासुस्तीले संस्थाहरूलाई नै ध्वस्त पार्न सक्छन्” भन्ने तथ्यप्रति “सरकार खासै गम्भीर भएको देखिँदैन,” कर्माचार्यको भनाइ छ । २०८२ को माघ महिनामा स्वास्थ्य संस्थाहरू साँच्चै ध्वस्त भए ।
तीन अस्पताल, तीन दरार
सन् २०२५ को अन्त्यसम्ममा बोर्डले अस्पतालहरूलाई भुक्तानी गर्नुपर्ने बक्यौता रकम ११ अर्ब रूपैयाँ नाघिसकेको थियो । कतिपय अनुमानले यो रकम रु. १९ अर्ब हाराहारीमा रहेको देखाएका थिए । बीमा दाबी रकम महिनौँसम्म भुक्तानी हुँदैनथ्यो, कहिलेकाहीँ वर्ष दिनभन्दा बढी समयसम्म पनि भुक्तानी हुन सक्दैनथ्यो । लगातार तीन आर्थिक वर्षसम्म सरकारले आफूले कानुनी रूपमै कभरेज दिनुपर्ने लक्षित समूहका लागि बीमा शुल्कबापतको प्रिमियम तिर्न एक रूपैयाँ पनि उपलब्ध गराएको थिएन । सुधार कार्यदलको हिसाबकिताबअनुसार यस किसिमको सञ्चित ऋण मात्र १३ अर्ब रूपैयाँभन्दा बढी थियो । बोर्डले लाखौँ विपन्न नागरिकलाई सेवा दिने विश्वास गरिएको थियो । त्यसलाई आवश्यक पर्ने बजेट उपलब्ध गराउने दायित्व बोकेको सरकारले बजेट उपलब्ध गराउन मानेन । यसैबिच बदनियतपूर्ण व्यावसायिक हतकण्डाले यो सङ्कटलाई झनै गम्भीर बनाइदियो । कतिपय निजी स्वास्थ्य संस्थाहरूले बिरामीहरूलाई आफैँ बीमामा आबद्ध गराउने, उनीहरूको बीमा शुल्क तिरिदिने, अनावश्यक परीक्षण गर्न लगाउने तथा त्यसको बिल बोर्डमा पेस गर्ने लगायतका कार्य गर्न थाले । दाबी भुक्तानी सहजै फस्र्योट गराउन कतिपयले बोर्डका कर्मचारीहरूलाई ५ देखि १० प्रतिशतसम्म कमिसन समेत बुझाउन थाले ।
(थापा जनस्वास्थ्य अनुसन्धाता हुन् । अमेरिकास्थित हार्वर्ड विश्वविद्यालयको ब्रिघम एण्ड विमन्स अस्पतालमा आवासीय चिकित्सा सुरु गर्न लागेका उनी काइजर पर्मानेन्टे स्कूल अफ मेडिसिनबाट डक्टर अफ मेडिसिन पूरा गर्दैछन् ।)
(थापा जनस्वास्थ्य अनुसन्धाता हुन् । अमेरिकास्थित हार्वर्ड विश्वविद्यालयको ब्रिघम एण्ड विमन्स अस्पतालमा आवासीय चिकित्सा सुरु गर्न लागेका उनी काइजर पर्मानेन्टे स्कूल अफ मेडिसिनबाट डक्टर अफ मेडिसिन पूरा गर्दैछन् ।)